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Welchen Nutzen haben Screenings seelischer Belastung in der Palliativmedizin?

Präampel

Der folgende Text ist die Grundlage eines Vortrags zum Thema “Wie erfasse ich seelisches Leid und welche Konsequenzen folgen daraus?”, den ich auf dem 10. Bremer Kongress für Palliativmedizin halten wollte. Da ich diesen Termin nicht wahrnehmen konnte, stelle ich meinen Beitrag online.

Einleitung

Verschiedene Studien belegen, dass die Prävalenz psychischer Störungen und seelischer Belastungen bei Tumorpatienten mit palliativer Behandlungsausrichtung deutlich höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Nach einer Studie von Chochinov et al. mit terminal erkrankten Patienten äußerte überdies knapp jeder Zehnte den Wunsch nach vorzeitiger Lebensbeendigung [1].

Generische Screening-Instrumente

Zur Identifizierung von Patienten mit psychischen Störungen oder seelischen Belastungen haben sich verschiedene Screening-Instrumente etabliert. Dabei werden im deutschsprachigen Raum vor allem die HADS, der PHQ-9 und der GAD-7 Fragebogen sowie das Distress-Thermometer eingesetzt. Verschiedene Studien sowie eigene Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass diese generischen Instrumente in der palliativen Situation aufgrund unbefriedigender Sensitivität und Spezifität nicht geeignet sind. Zum einen erscheinen verschiedene Items dieser Fragebögen für palliative Patienten nicht geeignet zu sein, da sie entweder Sachverhalte abfragen, die für die Palliativsituation typisch (“Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst”) oder eher unwahrscheinlich (z.B. “Ich blicke mit Freude in die Zukunft”) sind. Zum anderen lässt sich kaum unterscheiden, ob die erfragten Symptome (Müdigkeit, Appetitlosigkeit, kognitive Schwierigkeiten) tatsächlich auf eine psychische Störung zurückzuführen sind oder auf die Krebserkrankung bzw. Therapie.

Spezifische Screening-Instrumente

Eine deutlich bessere Sensitivität als die genannten generischen Screening-Instrumente hat die direkte Frage nach depressiven Symptomen (“Are you feeling down, depressed, or hopeless most of the time over the last 2 weeks?”) [2]. Die aktuelle S3-Leitlinie Palliativmedizin für erwachsene Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung knüpft daran an und empfiehlt zur Identifikation depressiver Patienten einen 2-Item-Screener (“Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?” und “Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?”). Wird eine der beiden Fragen positiv beantwortet, so sollte die Diagnose einer Depression nach den ICD-10-Kriterien geprüft sowie das Suizidrisiko eingeschätzt werden. Wird bei einem Patienten eine Depression diagnostiziert, so sollte bereits bei einem leichten Schweregrad eine Psychotherapie angeboten werden, eine medikamentöse Therapie (Antidepressiva) hingegen erst ab einem mittleren Schweregrad.

Wie sinnvoll sind Screenings?

In der Praxis zeigt sich, dass die Mehrheit der als belastet identifizierten Patienten, die Inanspruchnahme einer Psychotherapie ablehnen. So berichten z.B. Tuinman et al., dass nur 14% der befragten Krebspatienten “auf jeden Fall” und weitere 29% “eventuell” professionelle psychologische Hilfe in Anspruch nehmen würden [3]. Die Ablehnungen wurden häufig damit begründet, dass im ambulanten Sektor bereits professionelle psychologische Hilfe in Anspruch genommen werde bzw. die bestehenden Probleme alleine gelöst werden könnten. Andererseits zeigt sich oft, dass auch Patienten, bei denen keine erhöhte psychische Belastung festgestellt wurde, nach professioneller psychischer Unterstützung fragen.

Vor diesem Hintergrund wäre zu überlegen, ob ein Screening psychischer Störungen bzw. seelischer Belastungen tatsächlich sinnvoll ist, oder ob nicht generell jedem Patienten, der sich in einer palliativen Situation und damit existenziellen Krise befindet, professionelle psychologische Unterstützung angeboten werden sollte.

Literatur

  • [1] Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Mowchun N, Lander S, Levitt M, Clinch JJ. Desire for death in the terminally ill. Am J Psychiatry 1995; 152: 1185-1191
  • [2] Marks S, Heinrich T. Assessing and treating depression in palliative care patients. Curr Psychiatry 2013; 12: 35
  • [3] Tuinman MA, Gazendam-Donofrio SM, Hoekstra-Weebers JE. Screening and referral for psychosocial distress in oncologic practice: Use of the Distress Thermometer. Cancer 2008; 113: 870-878